神經(jīng)外科是外科學的一門重要分支，是在外科學基礎上，研究人體神經(jīng)系統(tǒng)(腦、脊髓和周圍神經(jīng))及其附屬機構(gòu)(顱骨、腦膜、腦血管等)的損傷、炎癥、腫瘤、畸形和某些功能紊亂疾患(如神經(jīng)痛、癲癇等)的病因、發(fā)病原理、病理、癥狀、診斷與防治的理論和技術。其學科基礎復雜，思維系統(tǒng)嚴密，手術操作精細，僅是其中的顱腦外傷部分，其涵蓋的內(nèi)容就可以用“豐富多彩”來形容。但本科階段的實習只有短短2周時間，實習的內(nèi)容與所用的時間不能成正比，這就對實習的指導工作提出了較高的要求。如何在如此有限的時間內(nèi)學到更多的東西，是教學雙方必須考慮和解決的問題。對實習醫(yī)師的帶教工作，大家都會有自己的一套成熟做法。筆者認為，神經(jīng)外科的實習工作，重點應在對實習醫(yī)師臨床應用思維能力的培養(yǎng)，也就是教會實習醫(yī)師如何把理論知識應用到臨床實際中去，學會分析具體的病例，理順診斷和治療的思路；而具體的手術基本操作則交給進一步的?？漆t(yī)師培訓。現(xiàn)就自己所在科室最近幾年的一點工作心得進行總結(jié)，以供大家參考。

一、生動細致的入科教育是激發(fā)實習生工作興趣的前提

       實習階段是學生向醫(yī)生過渡的準醫(yī)生階段，是從校園到社會的過渡階段，在此關鍵階段，作為一名實習醫(yī)生，或多或少會存在一些困惑，所以在其人科的第一天，人科教育是必需的，其作用也不容忽視。入科教育時，除了常規(guī)向?qū)嵙曖t(yī)師介紹神經(jīng)外科的內(nèi)容和特點、實習的內(nèi)容和要求、醫(yī)德醫(yī)風要求以及一些與患者及其家屬打交道的技巧外，我們還會向他們詳細介紹我們科的歷史沿革及現(xiàn)狀。向?qū)W生做科室發(fā)展史的簡單介紹，看似與實習內(nèi)容不相干，卻使入科教育變得生動，從而緩解實習醫(yī)師的緊張情緒，更能使學生產(chǎn)生一種親切感、歸屬感和榮譽感，使其對接下來的實習生活產(chǎn)生興趣、充滿期待。

二、指導學生抓住實習的重點是實習工作取得實效的根本。

       由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的解剖復雜，加上人類對大腦機能的認識并不是十分清楚，而且病人的臨床癥狀、體征千差萬別，同種、同部位的疾病可有不同的臨床表現(xiàn)，不同的臨床表現(xiàn)也可能是同一種或同一部位的疾病，這給神經(jīng)外科疾病的診斷帶來了一定的困難。即使是專科醫(yī)師，沒有五年的工作經(jīng)驗也很難掌握其基本處理原則，更何況是實習醫(yī)師、在短短兩周時間內(nèi)。在這種情況下，實習醫(yī)師容易產(chǎn)生一種畏難情緒，Hudson稱之為“Neuro—phobia”，也就是“神經(jīng)恐懼”，而克服神經(jīng)恐懼的最有力的方法就是“化繁為簡”，幫助實習醫(yī)師理清思路，抓住重點；讓他們知道要想在較短的時間內(nèi)達到?？漆t(yī)師的水平是不可能的，應該根據(jù)教學大綱的要求，明確自己需要掌握重點內(nèi)容，然后制訂適合于自己的實習計劃，而不應好高鶩遠，片面追求專業(yè)性太強的有關知識和內(nèi)容，片面注重手術操作。所以，我們在入科教育的同時，也會發(fā)給實習醫(yī)師所謂的“題庫”，上面根據(jù)教學大綱列出了以“顱內(nèi)壓增高、腦疝、顱腦外傷”為主的20余道題目，如名詞解釋“顱內(nèi)壓增高”、“腦疝”、“中間意識清醒期”，如簡答題“簡述GCS評分”、“硬腦膜外血腫的臨床表現(xiàn)”、“小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)”、“凹陷性骨折的手術指證”等。這樣，就能使實習的重點更加直觀和具體化，以免實習醫(yī)師在實習過程中兇涉及面過廣而流于表淺，而實習過后卻對神經(jīng)外科的了解還是一片模糊。實際工作表明，大多實習醫(yī)師在基礎階段對神經(jīng)外科的知識一知半解，到實習階段已經(jīng)遺忘得差不多了，通過“題庫”的方法可以讓其更快地抓住重點、提高效率，充分利用短暫的實習時間來掌握相關知識。

三、問題教學法在教學查房中的應用是引領實習生開展工作的重要手段。

       教學查房是培養(yǎng)實習醫(yī)師臨床能力的重要手段，通過問診、查體等基本操作以及對臨床各種輔助檢查資料做出分析，從而得出診斷、鑒別診斷和治療方案，并可以進一步向其介紹學科新進展和研究方向。對于實習醫(yī)師應該掌握的知識，在理論課上已經(jīng)進行了“灌輸”，而且我們還通過“題庫”引導實習醫(yī)師進行知識鞏固，如果在教學查房時還是重復強調(diào)講過的一些知識要點，容易引起學習疲勞，使其失去學習的興趣，達不到應有的學習效果，所以這種灌輸式教育在教學查房中不再適用。教學查房時，我們要求學生自己講，把自己對知識的理解講出來，對的加以肯定，錯的進行糾正，這樣更能加深學生對知識的理解和應用。如果說前面提到的“題庫”是告訴實習醫(yī)師應該掌握的知識點，那么教學查房考核的是實習醫(yī)師對知識點的理解和應用。而問題教學法(PBL，problem--based learning)可以充分發(fā)揮實習醫(yī)師學習的積極性和主動性。問題教學法始于19世紀50年代美國的CaseWestern大學及60年代加拿大的McMaster大學，當時主要應用于醫(yī)學教育，后來逐漸推廣到其它國家、其它教學領域。所謂的問題教學法，即教材的知識點以問題的形式呈現(xiàn)在學生的面前，讓學生在尋求和探索解決問題的思維活動中，掌握知識、發(fā)展智力、培養(yǎng)技能，進而培養(yǎng)學生自己發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力。在教學查房前，筆者常精心準備兩例新人院病例，可以是硬膜外血腫、硬膜下血腫或腦挫裂傷患者，一例需要手術治療，而另一例則留院觀察并對癥支持治療，然后留給實習醫(yī)師一個問題是“對這個病人，你覺得應該怎樣治療，為什么?”這是一個開放性的問題，可以看出實習醫(yī)師對理論知識的理解和實際應用。通過這個問題，可以引導實習醫(yī)師自行采集病史、查體、收集輔助檢查的資料、查閱教科書及其它參考資料，然后對該患者的I臨床特點進行總結(jié)，并據(jù)此做出相應的診斷。與其它類似疾病進行鑒別診斷。再后才是治療原則，包括對手術指證的把握，如果暫時不做手術，應該注意觀察哪些東西等等，如果情況許可還可以問一些治療的新進展。在問題教學法中，對教師有意地創(chuàng)設的問題情境，有兩種解決方法?；蚴墙處熥约航鉀Q它們，并向?qū)W生說明在該情境下的思維邏輯(筆者對見習醫(yī)師常采用這種方法)；或組織學生進行探索活動，讓學生解決這些問題。筆者認為，對于實習醫(yī)師應該采用后者。

       在日常的醫(yī)療查房中，也可以應用一些簡易版的“問題教學法”。比如查到面癱的患者，可以提問“中樞性面癱和周圍性面癱如何鑒別，兩者分別常見于哪些疾病或情況”。查到腦積水的患者，可以請實習醫(yī)師講述“腦積水的臨床分類和腦脊液的循環(huán)通路”；查到偏癱的患者，可以考考實習醫(yī)師“什么是上單位癱和下單位癱，錐體柬是怎么走行的”；查到有腦室外引流的患者，可以請實習醫(yī)師講述“每日腦脊液的產(chǎn)生量，腦室外引流管的高度調(diào)節(jié)，什么情況下可以拔管”等問題。不能當場回答問題的，可以讓他們回去查資料，第二天再回答。這樣，經(jīng)常性地讓實習醫(yī)師開動腦筋，有利于督促實習醫(yī)師去理解和掌握基本理論知識，同時將理論知識應用于臨床可以給實習醫(yī)師留下深刻印象，能使其更好地理解和掌握。

       在神經(jīng)外科飛速發(fā)展的今天，其在高等醫(yī)學教育構(gòu)架中并未得到應有的重視和反映；盡管采用了各種方法來提升神經(jīng)外科的實習質(zhì)量，但在短短兩周時間內(nèi)能學到的東西還是十分有限的。我們期待著實習醫(yī)師能獲得更多的神經(jīng)外科的實習機會，期待實習醫(yī)師能夠在有限的實習階段得到更大的提升。